Choque
hipovolémico
O
choque hipovolémico é devido a diminuição
do volume do sangue.
Etiologia
Pode
ter várias causas:
1. A causa mais frequente são
as hemorragias abundantes, especialmente após eventos
de trauma físico;
2. A desidratação que ocorre
com privação de água ou em períodos
de grande calor, especialmente em idosos e crianças,
que não bebem suficiente água para compensar
as perdas no suor;
3. Na sequência de vómitos
ou diarreia repetidas com perda de muita água e
electrólitos, como em algumas doenças, das
quais a cólera é a mais grave.
4. Após queimaduras graves, pois
a pele que impede a evaporação
excessiva de liquidos corporais é destruida.
5. Íleo: a obstrução
intestinal com sequestração de água
para o lúmen do intestino.
Progressão
e Sintomas
Inicialmente
e até perdas de 20% do volume sanguineo, há
escassos sintomas devido aos mecanismos compensatórios
(taquicardia e vasocontrição com palidez).
O sistema nervoso simpático é activado com
libertação de adrenalina, que provoca alguma
ansiedade nesta fase. Outros sinais importantes nesta
fase é a hipotensão postural: baixa da pressão
do sangue quando o individuo está de pé,
podendo sentir tonturas; o escurecimento da urina (tentantiva
dos rins de poupar fluído); e descida do hematócrito
nas análises sanguineas. O doente está consciente
e sente-se quase normal mas queixa-se de frio mesmo com
temperatura ambiente adequada. Se a perda de fluido continuar
é frequente o doente tornar-se mais excitado e
queixar-se de sede intensa. A taquicardia e palidez cutânea
aumentam continuamente. Após uma fase de possivel
hipertensão, diminui a tensão arterial de
forma também continua.
Na
fase de choque hipovolémico profundo a excitação
cresce até ao delírio e depois começa
a fase de sedação, em que já há
insuficiências significativas da função
cerebral e cardiaca, que se os niveis de volémia
não forem repostos progride até aos danos
irreversiveis e depois à morte.
Diagnóstico
e Tratamento
Como
a palidez é muitas vezes dificil de avaliar, é
mais seguro comprimir a pele e tecidos subcutâneos
no dedo do pé ou em outro local do paciente até
essa região ficar esbranquiçada. Se a cor
avermelhada demorar a voltar mais de 2-3 segundos o choque
é um diagnóstico provável. As veias
do percoço estão colapsadas ao contrário
do choque cardiogénico.
O
tratamento consiste na colocação de um catéter
venoso e injecção de soluções
liquidas especiais que contém moléculas
de grandes dimensões que retêm o liquido
dentro dos vasos. A preparação mais frequente
é o soluto de Ringer. Se o choque é devido
a hemorragias, assim que estas estejam estancadas é
ainda administrado sangue de transfusões.
Choque
cardiogênico
São
os choques causados por uma disfunção cardíaca.
Esta pode ser devida a um infarto agudo do miocárdio,
arritmia cardiaca, ou cardiopatias devidas a problemas
valvulares, hipertensão arterial não corrigida
de longa duração ou ilecções.
Os
sintomas são semelhantes aos do choque hipovolémico
mas as veias do pescoço estão inchadas.
O
diagnóstico é confirmado com um eletrocardiograma
que revela anomalias da condução cardiaca
existentes em todas essas doenças, e pela auscultação
cardiaca. Outros exames úteis são a radiografia
ou ecocardiografia que podem revelar um coração
demasiado grande (sinal de cardiopatia com hipertrofia
compensatória) ou outras anormalidades.
Este
tipo de choque é geralmente menos urgente que o
hipovolémico. O tratamento é frequentemente
com fármacos como antiarrítmicos para corrigir
as arritmias e regularizar o fluxo e/ou vasodilatadores
como nitratos que aliviam o trabalho cardiaco e outros
fármacos usados no tratamento da insuficiência
cardiaca.
Choque
por compressão do coração
A
compressão do coração por outros
orgãos ou corpos leva a que esse orgão não
se encha de tanto sangue quanto normalmente. Bombeando
menos sangue para o mesmo espaço, há queda
da pressão arterial e dilatação da
veias que não conseguem escoar o seu conteúdo.
É
causado por situações traumáticas
como:
1. O pneumotórax de tensão
ocorre quando há um vazamento de ar do pulmão
para a pleura, através de um mecanismo valvular
que não permite que o ar retorne para o pulmão.
O ar sai do pulmão e fica preso dentro de tórax,
causando uma compressão progressiva do pulmão,
do coração e dos grandes vasos da base (aorta
e veia cava). Necessita de drenagem torácica urgente
para evitar a morte do paciente.
2. O tamponamento cardíaco é
a hemorragia para o espaço entre o pericárdio
fibroso e o coração. O pericardio é
inflexivel e a acumulação de liquido comprime
o coração.
3. Ruptura do diafragma com herniação
das vísceras intestinais para o tórax.
Os
sintomas são semelhantes aos do choque hipovolémico
mas as veias do pescoço estão inchadas.
É
uma emergência e é necessário resolver
o problema no orgão que comprime o coração.
Choque
neurogênico
Pode
ter diversas causas, mas todas devido à danificação
do sistema nervoso autônomo, particularmente o sistema
nervoso simpático. Este sistema é importante
no controlo da taxa e força de contracções
cardiacas em resposta a factores como stress e outros.
Além disso tem uma actividade de estimulação
basal, e se interrompido há diminuição
da actividade cardiaca. Também tem acção
vasoconstritora periférica (na pele e músculos)e
portanto a sua interrupção gera vasodilatação.
A vasodilatação periférica retem
grandes quantidades de sangue, e aliada à falta
de força e ritmo cardiacos, leva à hipotensão
e depois ao choque.
O
dano nervoso pode ocorrer por lesão da medula espinhal
ou efeitos adversos reversiveis de fármacos como
anestésicos locais na medula ou outras medicações.
Classicamente,
o paciente não apresenta taquicardia e em vez de
vasoconstrição cutânea apresenta frequentemente
vasodilatação marcada. Logo não há
palidez, mas sim ruborização da pele, e
em vez de taquicardia há frequentemente bradicardia.
Este
tipo de choque também pode acontecer no paciente
submetido a uma anestesia raquidiana ou peridural. Seu
controle é fácil, feito com drogas vasopressoras.
Choque
séptico
O
choque séptico é devido a uma situação
de septicémia, ou seja infecção com
bactérias que se multiplicam no sangue. É
muitas vezes o estágio final potencialmente fatal
da infecção bacteriana de outro orgão.
As
bactérias que produzem este sindrome mais facilmente
são as Gram-negativas. Estas possuem na sua membrana
externa a molécula lipopolissacarídeo, que
funciona como endotoxina. O sistema imunitário
reconhece-a e produz citocinas que são eficazes
em infecções locais. São estas citocinas
que produzem a vasodilatação e edema na
inflamação local, por exemplo. Contudo num
estágio de septicémia a libertação
excessiva desses mediadores leva a vasodilatação
sistémica e queda da tensão arterial para
niveis de irrigação insuficiente dos tecidos,
ou seja, choque. Mais tarde a formação de
trombos e destruição dos microvasos pela
estimulação imunitária leva a que
estes fiquem permeáveis com perdas de grandes quantidades
de plasma para os tecidos e líquido intersticial
(edema generalizado). A perda de volémia é
semelhante nesta fase á que ocorre no choque hipovolémico.
Em
sua fase inicial (fase quente) cursa com a pele quente
e febril, moderada taquicardia, pressão normal
e pulso amplo. Com a progressão da resposta inflamatória
apresenta um choque profundo como o hipovolémico
(fase fria).
O
tratamento é com antibióticos em altas doses
para destruir as bactérias; administração
de fluidos (soluto de Ringer) e em último caso
vasoconstritores.
Considerações
sobre a taquicardia no choque
Apesar
do aumento da freqüência cardíaca ser
um indicador inicial do choque, há de se convir
que em determinadas situações, mesmo em
choque, ela não se altera muito, e por outro lado,
em algumas situações ela está alterada
sem que isso não seja muito significativo. São
elas:
1. Idade avançada: Os idosos tem
mais dificuldade de responder a um choque com aumento
da freqüência cardíaca, devido a diminuição
da atividade simpaticomimética. Isto pode ocorrer
tanto por falta de produção de catecolaminas
quanto por falta de receptores para elas. A complacência
cardíaca e dos vasos sanguíneos diminui
com a idade. Assim, os idosos suportam muito mal o choque
por ter perdido estes mecanismos compensatórios.
É comum também que idosos tomem medicamentos
betabloqueadores, como o propanolol, que não permitem
a ação das catecolaminas.
2. Crianças: Por outro lado, em
recém nascidos é normal uma freqüência
de 160 batimentos cardíacos por minuto, indo diminuindo
com a idade até igualar-se à do adulto,
na infância.
3. Atletas: Os atletas apresentam uma
melhor resposta cardíaca, e sua freqüência
cardíaca normal pode ser em torno de 50 batimentos
por minuto. Para essas pessoas, freqüência
cardíaca de 80 batimentos por minuto (consideradas
normais para os demais) pode ser indicativa de choque.
4. Grávidas: A mulher grávida
possui a chamada hipervolemia fisiológica da gravidez,
quando apresenta alguma alteração na freqüência
cardíaca o feto já está em franco
sofrimento.
5. Doentes que tomam Medicamentos: Bloqueadores
de canal de cálcio, excesso de insulina, beta bloqueadores
e diuréticos podem mascarar, mimetizar ou agravar
um estado de choque.
6. Individuos com Hipotermia: Pacientes
que se apresentam com hipotermia (como é comum
nos traumas violentos de trânsito durante o inverno)
respondem muito mal a terapia de reposição
de volume. Para uma resposta adequada é necessário
prevenir a hipotermia, quando já instalada tratá-la
adequadamente.
7. Individuos com pace-maker/marca-passo
cardíaco: Paciente com marca-passo cardíaco
mantém a freqüência estipulada no aparelho,
não havendo taquicardia. É importante identificar
estes doentes pois a ausência da taquicardia no
choque pode ser enganosa e piorar o prognóstico.
