A tuberculose – também chamada em português de tísica pulmonar ou “doença do peito” – é uma das doenças infecciosas documentadas desde mais longa data e que continua a afligir a Humanidade nos dias atuais.
Estima-se que sua bactéria causadora tenha evoluído há 15.000 ou 20.000 anos, a partir de outras bactérias do género Mycobacterium.
Sintomas
* Tosse (por mais de 15 dias)
* Febre (mais comumente ao entardecer)
* Suores noturnos
* Falta de apetite
* Emagrecimento
* Cansaço fácil
A BACTÉRIA
O causador da tuberculose (mais precisamente, a tuberculose pulmonar) é o Mycobacterium tuberculosis (MTB) também conhecido como bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor, o médico alemão Heinrich Hermann Robert Koch. É uma bactéria aeróbica de crescimento lento, a qual se divide a cada 16 ou 20 horas, o que é bastante lento comparado a outras bactérias cuja divisão se dá em minutos. Não cora com o método de Gram, portanto a classificação Gram +/- não se adequa a ela; sendo uma bactéria ácido-álcool resistente é usada a coloração de Ziehl-Neelsen. É um bacilo (isto é, uma bactéria em forma de bastão) que pode resistir a desinfectantes fracos e pode sobreviver em meio seco durante semanas, porém, só consegue se desenvolver no organismo de um hospedeiro. A tuberculose é uma das mais importantes doenças infecciosas atuais, que até hoje afeta milhões de seres humanos, e depois do surgimento da SIDA/AIDS sua disseminação voltou a crescer.
Levou tempo até que se conseguissem fazer culturas in vitro do M. tuberculosis (ou MTB), porém, atualmente este é um processo laboratorial comum. O MTB é identificável no microscópio após tratamento com solução álcool-ácida e coloração (método de Ziehl-Neelsen). Na técnica de coloração mais comum, os bacilos absorvem um corante vermelho brilhante que contrasta bem com um fundo azul. Os bacilos álcool-ácido resistentes também podem ser visualizados por microscopia fluorescente (técnica do fluorocromo), e por coloração com auramina-rodamina.
O grupo ao qual pertence o M. tuberculosis inclui 3 outras bactérias que também podem causar tuberculose: a M. bovis, a M. africanum e a M. microti. As duas primeiras provocam raros casos da doença, e a última não causa infecção em humanos.
A doença
Transmissão
A tuberculose se dissemina através de gotículas no ar que são expelidas quando pessoas com tuberculose infecciosa tossem, espirram, falam ou cantam. Contatos próximos (pessoas com contato prolongado, freqüente ou intensivo) têm alto risco de se infectarem (taxa de infecção de 22%). A transmissão ocorre somente a partir de pessoas com tuberculose infecciosa ativa (e não de quem tem a doença latente).
A probabilidade da transmissão depende do grau de infecção da pessoa com tuberculose e da quantidade expelida, forma e duração da exposição ao bacilo, e a virulência.
A cadeia de transmissão pode ser interrompida isolando-se pacientes com a doença ativa e iniciando-se uma terapia anti-tuberculose eficaz.
Patogenicidade
Só 10% dos pacientes com tuberculose infecciosa evoluem para o quadro da doença – uma percentagem bem reduzida.
Infecção
A infecção por tuberculose se inicia quando o bacilo atinge os alvéolos pulmonares e pode se espalhar para os nódulos linfáticos e daí, através da corrente sanguínea para tecidos mais distantes onde a doença pode se desenvolver: a parte superior dos pulmões, os rins, o cérebro e os ossos.
A resposta imunológica do organismo mata a maioria dos bacilos, levando a formação de um granuloma. Os “tubérculos”, ou nódulos de tuberculose são pequenas lesões que consistem em tecidos mortos de cor acinzentada contendo a bactéria da tuberculose.
Normalmente o sistema imunológico é capaz de conter a multiplicação do bacilo, evitando sua disseminação em 90% dos casos.
A doença
Entretanto, em algumas pessoas, o bacilo da tuberculose supera as defesas do sistema imunológico e começa a se multiplicar, resultando na progressão de uma simples infecção por tuberculose para a doença em si. Isto pode ocorrer logo após a infecção (tuberculose primária – 1 a 5% dos casos), ou vários anos após a infecção(reativação da doença tuberculosa, ou bacilo dormente – 5 a 9 %).
Cerca de 5% das pessoas infectadas vão desenvolver a doença nos dois primeiros anos, e outras 5% vão desenvolvê-la ainda mais tarde. No total, cerca de 10% dos infectados com sistema imunológico normal desenvolverão a doença durante a vida.
Algumas situações aumentam o risco de progressão da tuberculose. Em pessoas infectadas com o HIV o risco aumenta em 10% ao ano, ao invés de 10% por toda a vida. Outras situações de risco incluem: o abuso de drogas injetáveis; infecção recente de tuberculose nos últimos 2 anos; raio-x do tórax que sugira a existência de tuberculose (lesões fibróticas e nódulos); diabetes mellitus, silicose, terapia prolongada com corticosteróides e outras terapias imuno-supressivas, câncer na cabeça ou pescoço, doenças no sangue ou reticuloendoteliais (leucemia e doença de Hodgkin), doença renal em estágio avançado, gastrectomia, síndromes de mal-absorção crônicas, ou baixo peso corporal (10% ou mais de peso abaixo do ideal).
A tuberculose afeta principalmente os pulmões (75% ou mais) e é chamada de tuberculose pulmonar.
Os sintomas incluem tosse prolongada com duração de mais de três semanas, dor no peito e hemoptise. Outros sintomas incluem febre, calafrios, suores noturnos, perda de apetite e de peso, e cansaço fácil. A palavra consunção (consumpção, em Portugal) surgiu porque os doentes pareciam ter sido “consumidos por dentro” pela doença.
Outros locais do corpo que são afetados incluem a pleura, o sistema nervoso central (meninges), o sistema linfático, o sistema genitourinário, ossos e juntas, ou pode ser disseminada pelo corpo (tuberculose miliar – assim chamada porque as lesões que se formam parecem pequenas sementes). Estas são mais comuns em pessoas com supressão imunológica e em crianças. A tuberculose pulmonar também pode evoluir a partir de uma tuberculose extrapulmonar.
Resistência a medicamentos
A tuberculose resistente é transmitida da mesma forma que as formas sensíveis a medicamentos. A resistência primária se desenvolve em pessoas infectadas inicialmente com microorganismos resistentes. A resistência secundária (ou adquirida) surge quando a terapia contra a tuberculose é inadequada ou quando não se segue ou se interrompe o regime de tratamento prescrito.
Diagnóstico
Uma avaliação médica completa para a TB inclui um histórico médico, um exame físico, o teste subcutâneo de Mantoux, um raio-x do tórax e estudo sob microscópio e culturas microbiológicas.
Histórico médico
O histórico médico inclui a obtenção de sintomas da tuberculose pulmonar (TB): tosse intensa e prolongada por três ou mais semanas, dor no peito e hemoptise. Sintomas sistêmicos incluem febre, calafrios, suores noturnos, perda de apetite e peso, e cansaço fácil. Outras partes do histórico médico incluem exposição anterior a tuberculose, na forma de infecção ou doença; tratamento anterior de TB; fatores de risco demográficos para a TB; e condições médicas que aumentem o risco de infecção por tuberculoses, tais como a infecção por HIV.
Deve-se suspeitar de tuberculose quando uma doença respiratória persistente – num indivíduo que de outra forma seria saudável – não estiver respondendo aos antibióticos regulares.
Exame físico
Um exame físico é feito para avaliar a saúde geral do paciente e descobrir outros fatores que podem afetar o plano de tratamento da TB. Não pode ser usado como diagnosticador da TB.
Raio-x do tórax
Um raio-x posterior e anterior do tórax é o tradicionalmente feito; outras vistas (lateral ou lordótico) ou imagens de tomografia computadorizada podem ser necessárias.
Em TB pulmonar ativa, infiltrações ou consolidações e/ou cavidades são freqüentemente vistas na parte superior dos pulmões com ou sem linfadenopatia (doença nos nódulos linfáticos) mediastinal ou hilar. No entanto, lesões podem aparecer em qualquer lugar nos pulmões. Em pessoas com HIV e outras imuno-supressões, qualquer anormalidade pode indicar a TB, ou o raio-x dos pulmões pode até mesmo parecer inteiramente normal.
Em geral, a tuberculose anteriormente tratada aparece no raio-x como nódulos pulmonares na área hilar ou nos lóbulos superiores, apresentando ou não marcas fibróticas e perda de volume. Bronquiectastia (isto é, dilatação dos brônquios com a presença de catarro) e marcas pleurais podem estar presentes.
Nódulos e cicatrizes fibróticas podem conter bacilos de tuberculose em multiplicação lenta, com potencial para progredirem para uma futura tuberculose ativa. Indivíduos com estas características em seus exames, se tiverem um teste positivo de reação subcutânea a tuberculina, devem ser consideradas candidatos de alta prioridade ao tratamento da infecção latente, independente de sua idade. De modo oposto, lesões granulares calcificadas (granulomas calcificados) apresentam baixíssimo risco de progressão para uma tuberculose ativa.
Anormalidades detectadas em radiografias do tórax podem sugerir, porém, nunca são exatamente o diagnóstico, de uma TB. Entretanto, estas radiografias podem ser usadas para descartar a possibilidade de tuberculose pulmonar numa pessoa que tenha reação positiva ao teste de tuberculina mas que não tenha os sintomas da doença.
Estudos microbiológicos
Análises de amostras de escarro e culturas microbiológicas devem ser feitas para detectar o bacilo, caso o paciente esteja produzindo secreção. Se não estiver produzindo-a, uma amostra coletada na laringe, uma broncoscopia ou uma aspiração por agulha fina podem ser consideradas. O bacilo pode ser cultivado, apesar de crescer lentamente e então, ou imediatamente após colheita da amostra corado (com a técnica de Ziehl-Neelsen) e observado ao microscópio óptico.
Teste intradermico de tuberculina
O teste subcutâneo de Mantoux é usado nos EUA e no Canadá. O teste de Heaf é usado no Reino Unido
Teste cutâneo de tuberculina, ou Teste de Mantoux
O teste de Mantoux deve ser feito em todos os casos de suspeita de tuberculose, apesar de que seus resultados devem ser interpretados com cuidado. O derivado de proteína purificada (ou PPD), que é um precipitado obtido de culturas filtradas e esterilizadas, é injetado de forma intradérmica (isto é, dentro da pele) e o exame é feito entre 48 e 72 horas depois. Um paciente que foi exposto a bactéria deve apresentar uma resposta imunológica na pele.
Classificação da reação a tuberculina
Um endurecimento de mais de 5-15 mm (dependendo dos fatores de risco da pessoa) a 10 unidades de Mantoux é considerado um resultado positivo, indicando infecção por TB.
* 5 mm ou mais de tamanho são positivos para a TB em:
o pacientes positivos para o HIV
o contatos com casos recentes de TB
o pessoas com mudanças nodulares ou fibróticas em raios-x do tórax, consistentes com casos antigos de TB curada
o Pacientes com órgãos transplantados e outros pacientes imuno-suprimidos
* 10 mm ou mais é positivo em
o Pessoas recém-chegadas (menos de 5 anos) de países com alta incidência da doença
o Utilizadores de drogas injetáveis
o Residentes e empregados de locais de aglomerações de alto risco (ex.: prisões, enfermarias, hospitais, abrigos de sem-teto, etc.)
o Pessoal de laboratórios onde se faça testes com Mycobacterium
o Pessoas com condições clícincas de alto risco (ex.:, diabetes, terapias prolongadas com corticosteróides, leucemia, falência renal, síndromes de mal-absorção crônicas, reduzido peso corporal, etc)
o Crianças com menos de 4 anos de idade, ou crianças e adolescentes expostos a adultos nas categorias de alto risco
* 15 mm ou mais é positivo em:
o Pessoas sem fatores de risco conhecidos para a TB
o (Nota: programas de testes cutâneos normalmente são conduzidos entre grupos de alto risco para a doença)
Um teste negativo não exclui tuberculose ativa, especialmente se o teste foi feito entre 6 e 8 semanas após adquirir-se a infecção; se a infecção for intensa, ou se o paciente tiver comprometimento imunológico.
Não há relação entre a eficácia da vacina BCG e um teste de Mantoux positivo.
Após uma vacinação por BCG, um teste de Mantoux não é inútil nem desnecessário. Uma BCG é suficiente; a revacinação não é útil. Uma vacinação prévia por BCG dá, por vezes, resultados falso-positivos. Isto torna o teste de Mantoux pouco útil em pessoas vacinadas por BCG.
A fim de melhorar o Teste de Mantoux, outros testes estão sendo desenvolvidos. Um dos considerados promissores observa a reação de linfócitos-T aos antígenos ESAT6 e CFP10.
Teste de Heaf
O Teste de Heaf é usado no Reino Unido, e também injeta a proteína purificada (PPD) na pele, observando-se a reação resultante.
Quando alguém é diagnosticado com tuberculose, todos os seus contatos próximos devem ser investigados com um teste de Mantoux e/ou raios-x do tórax, a critério médico.
Sistema de classificação
O sistema de classificação para a tuberculose mostrado abaixo é baseado no grau de patogenia da doença.
Os agentes de saúde devem obedecer as leis de cada país no tocante a notificação de casos de tuberculose. As situações descritas em 3 ou 5 na tabela abaixo devem ser imediatamente notificadas as autoridades de saúde locais.
Autor do livro Guia do Nerd Curioso. Desde pequeno gosto de desmontar coisas para ver como elas funcionam, hoje transformei isso em profissão e ganho a vida aprendendo e ensinando outras pessoas. Sou professor, escritor e cientista amador.